Delirium, ou confusão mental aguda é, por definição, uma síndrome cerebral orgânica caracterizada pela perturbação da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções, e do ritmo sono-vigília. Acomete principalmente pacientes idosos, especialmente durante internação hospitalar. A duração é variável e a gravidade pode variar de formas leves a muito graves.
A prevalência de delirium na comunidade é de aproximadamente 1,0%, mas pode chegar a 40%, em idosos admitidos na urgência, e varia de 2 a 60% no pós-operatório.
È importante porque, além de ser freqüente, muitas vezes é o único sinal de doença física potencialmente grave. Apesar disto, estima-se que em 36 a 67% dos casos não seja feito diagnóstico correto, sendo confundido com demência, depressão, ou mesmo com o envelhecimento fisiológico. O delirium deve ser considerado uma urgência médica, e o erro ou ausência de diagnóstico pode trazer conseqüências graves.
A apresentação clínica reflete largo espectro de disfunção cerebral. Tem início agudo, porém no paciente idoso pode ser insidioso, precedido por manifestações como diminuição da concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos, e alucinação transitória. Caracteriza-se por flutuação dos sintomas, o que dificulta seu diagnóstico. O prejuízo do pensamento encontra-se presente invariavelmente, e este se torna vago, fragmentado, lento ou acelerado, sem lógica ou coerência. Outra característica essencial é o distúrbio da atenção. Alucinações visuais podem estar presentes em 40 a 75% dos idosos com delirium. Desorientação têmporo-espacial e distúrbios de linguagem também são freqüentes. O estado de alerta ou vigília encontra-se alterado, podendo estar reduzido ou aumentado, com sonolência diurna e sono noturno reduzido. Quanto ao comportamento psicomotor, pode ocorrer hiperatividade, hipoatividade, e até as duas formas alternadas num mesmo paciente.
O delirium tem etiologia multifatorial, e pode ser atribuído a qualquer afecção médica, uso ou abstinência de drogas. As causas mais comuns são drogas, infecções, doenças cardíacas, distúrbios metabólicos, desordens do sistema nervoso central, neoplasia, traumatismos e mudança de ambiente (internamento hositalar, por exemplo).
Dentre os fatores de risco, identificamos a idade, déficit cognitivo, doença grave, alcoolismo, depressão, restrição física, má nutrição e uso de mais de três medicações. Os idosos apresentam maior predisposição porque têm menor reserva funcional e menor capacidade de tolerar o estresse.
Os mecanismos que levam ao delirium ainda não são bem compreendidos, entretanto ele é considerado uma manifestação neuropsiquiátrica não-específica do metabolismo cerebral e neurotransmissão. Há indícios de que sua pategênese está relacionada à deficiência relativa de acetilcolina, um relativo excesso de dopamina, níveis aumentados ou diminuídos de serotonina, e atividade aumentada do GABA. Outros neurotransmissores, hormônios e linfocinas também tem sido implicados.
Os critérios diagnósticos para delirium segundo o DMS IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV edição) são: distúrbio da consciência, alteração da cognição, início agudo e curso flutuante, evidência de etiologia orgânica como causa. O diagnóstico é primariamente clínico, mas para melhorar a detecção dos casos, vários instrumentos de avaliação na forma de escalas e questionários tem sido descritos.
È essencial estabelecer o diagnóstico, e determinar sua etiologia por meio de investigação clínica e laboratorial. O delirium deve ser distinguido de outras causas, como demência, depressão e psicoses funcionais.
Sabe-se que a presença de delirium tem importantes conseqüências adversas, e que estes pacientes podem cursar com pior prognóstico tanto durante internação, quanto após a alta hospitalar. Está associado a maior tempo de permanência hospitalar, maior índice de complicações hospitalares e maior mortalidade.
O objetivo é prevenir o delirium e intervir nos fatores de risco. Entre as medidas utilizadas em pacientes idosos hospitalizados, temos: orientação e estímulo cognitivo; redução do ruído noturno, música suave e bebida morna ao deitar; mobilização precoce, evitando medidas restritivas como sondas e cateteres; uso de óculos e aparelhos auditivos se necessário; correção da desidratação.
O tratamento do delirium envolve correção da causa básica, terapêutica de suporte e sintomática. A presença de familiares é útil no controle dos sintomas. O ambiente deve ser tranqüilo, com presença de janela no quarto, iluminação suave e estímulo sonoro reduzido à noite. Calendário, relógio e objetos pessoais já conhecidos também podem ser úteis. A restrição ao leito, sempre que possível, deve ser evitada. O tratamento farmacológico está indicado apenas quando não há controle com as medidas não farmacológicas descritas.
Bibliografia: Tratado de Geriatria e Gerontologia, 2ª edição, Guanabara Koogan
Karine Miranda – Geriatra e Clínica
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