A distanásia torna-se objeto de estudo de médicos e de profissionais de saúde que cuidam de pacientes com câncer em estágios avançados ou doentes graves internados nas Unidades de Terapia Intensiva. O que fazer com aqueles sem possibilidades terapêuticas? Continuar o tratamento ou parar, quando e em que bases?
O tema envolve dilemas morais, problemas de comunicação sobre o prognóstico ao paciente e seus familiares e emoções difíceis por parte do médico, como a sensação pessoal de frustração, fracasso, onipotência e culpa. Por isso, ainda não existe um consenso entre a comunidade médica sobre a condução do tratamento de pacientes em situaçõeslimite, em que a terapia não melhora a sobrevida do indivíduo e pode ser, assim, considerada fútil. A terapêutica fútil, usada como sinônimo para distanásia no jargão dos médicos e enfermeiros das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), torna a morte um processo lento, acompanhado de dor e sofrimento do paciente e seus familiares. “Cerca de 25% dos médicos prescrevem quimioterapia no final da vida para manter a esperança dos doentes”, informa Walter Baile, neurooncologista do centro de câncer M.D. Anderson, da Universidade do Texas, especialista em como comunicar ao paciente um mau prognóstico e fazer a transição para os cuidados paliativos.
No Brasil, um quarto dos pacientes de câncer recebe quimioterapia nas duas semanas que antecedem à sua morte, informa o oncologista clínico e pesquisador da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), José Barreto Carvalheira, em suas palestras sobre os limites clínicos da quimioterapia e a distanásia, representada pela tendência atual do uso de cuidados terapêuticos agressivos em relação ao paciente com a doença em estágios avançados. O reaparecimento da terapia fútil ocorreu na última década, lembra o pesquisador, em decorrência do desenvolvimento de novas drogas para tratar o câncer e da disseminação da informação e propaganda sobre elas. A melhor tolerância às medicações foi outro fator que contribuiu para esse ressurgimento. Mas os problemas de comunicação entre médicos e pacientes desempenham, talvez, o papel principal na distanásia. “Freqüentemente, eles não conversam com seus pacientes sobre o prognóstico ou falam de forma abstrata e estes confundem o termo ‘resposta ao tratamento’ com ‘cura’, quando não preferem simplesmente negar o estado terminal da doença”, diz Carvalheira. Essa diferença de perspectivas leva a maioria dos doentes a preferir os tratamentos agressivos, com muitos efeitos colaterais e poucos benefícios.
O benefício da terapia
O pesquisador James Khatcheressian e colaboradores, do Programa de Cuidados Paliativos do Massey Cancer Center, na Virgínia (EUA), discutem em seu artigo Futile Care: What to do When your Patient Insists on Chemotherapy that Likely Won’t Help que, no tratamento do paciente com câncer, o que importa não é a definição de futilidade, mas sim o benefício da terapia. A organização norte-americana The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que representa os 21 centros de pesquisa do câncer mais importantes dos Estados Unidos, define como cuidados fúteis qualquer tratamento que vá além da terceira linha de quimioterapia em paciente com metástase de câncer de seio, por exemplo, ou qualquer tratamento com drogas citotóxicas em paciente com performance de status 3 ou superior aos critérios do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
Mas não existe um ponto de corte que defina a terapia fútil, como este por exemplo: o tratamento não aumenta a chance de sobrevida do paciente, em um ano, mais do que 5%. “A medicina é uma ciência inexata e imprevisível por natureza e para chegar a um limite percentual seria necessário ter, por exemplo, um número de 100 casos comprovando que a chance de sobrevida não será maior do que 5%, em relação a determinado tratamento”, escrevem Khatcheressian e colegas, em seu artigo. “E esse limite pode variar”, lembram os autores, “se o tratamento for pago e a quimioterapia envolver agentes biológicos como o erlotinib ou o bevacizuma”. Carvalheira dá um exemplo de como as referências do tratamento do câncer, especificamente, mudaram nos últimos anos. Nas décadas passadas, uma droga que mostrava benefício inferior a 20%, em relação à sobrevida do paciente, não era mais estudada, lembra ele.
Atualmente o aumento de 2 a 6 semanas na sobrevida leva à aprovação de uma medicação para o câncer. “Cabe, assim, aos médicos distinguirem entre um efeito que é limitado a uma parte do corpo daquele em que o paciente tem capacidade de usufruir como um todo”, conclui o oncologista.
Reflexões sobre a distanásia
Mas, de acordo com a enfermeira Grazia Maria Guerra, primeira autora de um estudo que analisa o tema da distanásia na realidade brasileira, especificamente nas unidades de cuidado intensivo, é grande o silêncio em torno do tema da morte lenta, acompanhada de sofrimento, que decorre da tentativa de manter vivo o organismo biológico, principalmente nas UTIs. Pesquisadora do Laboratório de Investigação Clínica da Unidade de Hipertensão do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HCFMUSP) e coordenadora do curso de especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva, do Centro Universitário São Camilo (CUSC), Guerra e colegas afirmam no artigo O dilema dos cuidados da saúde: reflexões sobre a distanásia diante do paciente fora de possibilidades terapêuticas3 “que a lei brasileira, rígida e proibitiva em relação ao tema da eutanásia, estimula os tratamentos fúteis ao defender a vida biológica e provoca o uso abusivo da obstinação terapêutica”.
Para isolar a obstinação terapêutica, muitos países têm adotado diretrizes que resguardam o direito do paciente, lembram os autores. Em São Paulo, há uma lei sobre os direitos dos usuários dos serviços de saúde que garante ao paciente e seus familiares a decisão tanto em relação ao emprego da terapêutica fútil quanto ao direito a escolher o local de falecimento, eles lembram. A falta de clareza diagnóstica sobre a terminalidade da vida, porém, dificulta sua aplicação. Mais uma vez, o problema da comunicação sobre o prognóstico ao paciente aparece. Vários estudos tentaram traçar um sistema de pontuação por escores e algoritmos, informam Grazia Guerra e colegas: “Mas estes revelaram limitações e deficiência quanto à precisão em identificar pacientes terminais”.
Não resolver sozinho
Trocar experiências sobre o caso com colegas como parte do plano de conduta previne o isolamento, melhora a objetividade da decisão sobre o que fazer e evita o estresse, afirmam James Khatcheressian e colegas, em seu artigo, que orienta sobre os passos a seguir. Primeiro, dizem eles, pergunte ao paciente e descubra quanto ele quer saber. Depois, converse sobre os cuidados paliativos. Quando médico e paciente discordam sobre a continuidade da quimioterapia, uma série de estratégias pode ser tentada, como a conferência com familiares para identificar quem no grupo toma as decisões e assegurar de que todos tenham as mesmas informações sobre o caso; comunicar a todos os resultados de pesquisas médicas recentes a respeito e escrever as opções de forma clara. “Na maior parte dos casos, o paciente e os familiares podem, simplesmente, precisar de tempo para se adaptar à dificuldade da situação”, dizem os esquisadores. “A prática tem demonstrado que a consulta aos comitês de ética e as discussões multidisciplinares sobre os escores parecem ser mais adequadas na condução de cada caso”, afirmam Grazia Guerra e colegas.
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No artigo, eles citam estudos comparativos como o de Sonia Frick e colaboradores, Medical futility: predicting outcome of intensive care unit patients by nurses and doctors – A prospective comparative study, para lembrar que a enfermagem tem mais impressões pessimistas quanto ao prognóstico dos pacientes da terapia intensiva do que a equipe médica e possui maior acertividade quanto à evolução do paciente para morte. “O profissional enfermeiro está sempre presente, pois uma de suas atividades é a monitorização dos parâmetros biológicos do paciente, o que lhe dá a oportunidade de acompanhar diretamente as mudanças no seu estado. Porém, nem sempre ele ocupa posição destacada no processo decisório quanto às condutas terapêuticas.” A enfermagem especializada deve ser consultada quanto à manutenção ou à interrupção da terapêutica, pois pode fornecer elementos importantes para subsidiar as decisões, recomendam os autores do artigo citado. Segundo eles, a morte com dignidade merece treinamento específi co da equipe, pois requer competências dos profi ssionais, como técnicas de ouvir, técnicas de comunicação que expressem os sentimentos, presença nas horas difíceis, atenção para as condições de conforto, compaixão e carinho.
Fonte: Por Silvia Campolim, www.revistapesquisamedica.com.br