Considerada um dos maiores problemas de saúde pública, que afeta cerca de 10 milhões de brasileiros (5,3% da população), a osteoporose é alvo de estudo e preocupação de profissionais de áreas distintas, como reumatologia, endocrinologia e ortopedia, mas a tendência é, cada vez mais, o ginecologista ser, por vários motivos, o principal médico a tratar a doença. O medo da osteoporose costuma aparecer no consultório quando a mulher busca alívio para os sintomas da perimenopausa, justamente a fase da vida em que ocorre piora da qualidade óssea. Trata- se de uma doença decorrente do envelhecimento e, com o aumento da expectativa de vida, ela deverá ser ainda mais recorrente. Além disso, o ginecologista vem exercendo progressivamente o papel de clínico-geral da mulher.
O ginecologista tem papel importante também porque não existem endocrinologistas e reumatologistas no Brasil para tratar todas as pacientes com osteoporose. Há muito mais ginecologistas espalhados no país inteiro. É mais lógico, do ponto de vista da organização do trabalho médico, livrar o reumatologista da osteoporose para focar doenças mais difíceis para o ginecologista, como lúpus e vasculites”, diz Luciano de Melo Pompei, ginecologista doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e assistente do setor de climatério da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
A essa lista de razões, pode-se ainda acrescentar uma nobre missão do médico da mulher: prevenir as futuras gerações, seja orientando diretamente suas jovens pacientes ou indiretamente, por intermédio das pacientes mais velhas, mães e avós de adolescentes. Entre as principais orientações estão a prática de atividade física e uma dieta rica em cálcio, já que 90% do acúmulo de massa óssea ocorre até a idade média de 20 anos; os 10% restantes são adquiridos entre 20 e 35 anos no máximo e, a partir de então, só há perda, diferenciando apenas a velocidade em que ela ocorre em cada mulher. Sabe-se que os primeiros anos da menopausa são o período mais crítico de perda óssea relacionada à deficiência hormonal, a qual, entre as chamadas perdedoras rápidas, pode chegar a até 20% nos primeiros cinco anos.
Questão do momento
A grande discussão da atualidade é sobre quem efetivamente deve ser tratada, afirma Pompei. Os pesquisadores do clássico estudo norte-americano conhecido por NORA (National Osteoporosis Risk Assessment), depois de acompanharem durante um ano mulheres com 50 anos ou mais, observaram que, entre todas as que sofreram fratura, apenas 18% eram classificadas com osteoporose. A maior parte das fraturas osteoporóticas em mulheres com osteopenia e até com densidade óssea normal. Esse cenário curioso tem uma explicação simples. A osteoporose aumenta muito o risco de fratura, mas proporcionalmente na população são poucas as mulheres que, pela densitometria, têm osteoporose – em torno de 7%, entre mulheres com mais de 50 anos, diz o médico. Já a osteopenia, que também aumenta o risco de fratura, ainda que menos, atinge cerca de 40% das mulheres na pós-menopausa.
E é preciso lembrar que o osso com densidade normal pode igualmente sofrer fratura osteoporótica. A conclusão desse achado é que “a densitometria óssea apenas não serve para dizer quem é necessário tratar”, diz o ginecologista. A indicação de tratamento hoje é para mulheres com osteoporose, com osteopenia grave e com osteopenia moderada em caso de haver fatores de risco, como quedas freqüentes, tabagismo e antecedentes familiares de fraturas. “Mas ainda assim muitas mulheres
deixam de ser tratadas”, diz Pompei. Diante desse quadro, a tendência é valorizar dados clínicos, como antecedente de fratura de colo de fêmur em pai ou mãe, tabagismo e uso de corticóides de forma importante ao longo da vida, por exemplo.
“Ainda não sabemos como, mas com certeza fatores de risco clínicos serão importantes, e não apenas a densitometria óssea”, afirma Pompei. A Organização Mundial da Saúde (OMS) acaba de lançar uma ferramenta que indica, em porcentagem, a probabilidade de a paciente sofrer uma fratura osteoporótica nos próximos dez anos, com base nos fatores clínicos de risco individuais e, quando disponível, na medida de massa óssea (BMD). O mecanismo foi desenvolvido pelo pesquisador John Kanis, do Centro de Pesquisas de Doenças Metabólicas Ósseas da Organização Mundial da Saúde (OMS), e pode ser consultado pela internet, no site da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica. A ferramenta dá o risco de fratura, porém não estabelece a partir de que grau de probabilidade é preciso tratar.
Indicações para densitometria
A orientação seria solicitar o exame para a mulher quando ela entra na menopausa. Embora alguns pesquisadores defendam que deveria haver a densitometria como exame de base, como existe a mamografia, é preciso levar em conta que não existe exame para todo mundo. “Não há nem mamógrafo, quanto mais densitômetro”, diz Pompei. Na opinião do médico, o ideal seria realizar uma densitometria de base por volta dos 40 anos, antes da entrada no período de perda importante, a menopausa. A reumatologista Laura Maria Carvalho de Mendonça, diretora técnica da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, responsável pela formulação do Consenso Brasileiro em Densitometria, complementa: “O que define se vou pedir ou não a avaliação é o perfil da minha paciente, as informações que ela está me apresentando”.
Quanto à medicação, o importante é que a paciente demonstre a redução do risco de fraturas. “Não preciso ter aumento da densitometria para saber que o tratamento é eficaz, basta que a densidade seja constante; se deixa de cair, para mim já é o suficiente”, diz Pompei. E é o que, em geral, os medicamentos atuais proporcionam: levam a algum grau de aumento de densidade óssea, mas com redução de risco de fraturas. Como eles agem? “Muito provavelmente na qualidade do osso”, diz o médico. A análise da qualidade óssea por meio de exame, por enquanto, é realizada apenas em estudo, caso do aparelho que realiza uma biópsia virtual. Um software apropriado “tira” parte do osso e cria uma imagem para ser analisada e, de alguma forma, quantificada. Alguns pesquisadores acreditam que a ultra-sonometria óssea possa dar uma indicação indireta da qualidade do osso, mas não é consenso
Fonte: Por Por Bell Kranz, www.revistapesquisamedica.com.br